黄金城

  黄金城 营口市医疗保障事务中心深入贯彻落实党的二十届四中全会精神，紧扣省委、市委工作部署，坚持以人民为中心，聚焦群众就医办事急难愁盼，推动医保政务服务从“能办”向“快办、好办、优办”转变，以务实举措筑牢民生保障底线，持续提升群众获得感、幸福感、安全感。

  一、参保服务提质扩面 构建便民参保新格局

  一是参保规模稳固增长。全市基本医疗保险参保193.17万人，其中职工医保87.29万人、居民医保105.88万人，医保政策实现全覆盖，新生儿、老年人、困难群众、灵活就业及新业态从业人员等重点人群应保尽保，医保覆盖面持续巩固。二是扩面机制创新升级。联合税务、人社、民政、乡村振兴等部门建立数据共享与部门联动机制，精准锁定未参保人群；针对企业欠费变“事后处置”为“源头治理”，协同税务完成近400家企业费用催缴，涉及6000余人次，切实维护职工参保权益。三是缴费服务多元便捷。搭建线上线下一体化缴费渠道，线上开通支付宝、微信、营口智慧医保、辽事通等平台，线下覆盖多家银行及各县（市、区）办税大厅，满足不同群体缴费需求。

  二、待遇保障精准落地 释放惠民医保新红利

  一是住院待遇规范提标。职工医保统筹年支付限额8万元，补充医保补助年限额50万元；在职职工三级医院起付线700元、报销85%，二级医院起付线500元、报销90%，一级医院起付线500元、报销93%。居民医保大病保险个人不缴费，自付合规费用超19652元可报销，5万元内报60%、5万—10万元报65%、10万元以上报70%，2025年起年度最高支付限额提升至40万元+奖励额度，连续参保满4年及当年零报销人员可提高限额，大幅减轻重病患者家庭负担。二是门诊保障持续扩面。职工医保门诊统筹起付标准300元、报销比例60%左右、支付限额4000元（灵活就业3000元）；居民医保门诊统筹起付标准80元、报销比例55%、支付限额500元。明确40个门诊慢特病病种待遇，优化申办流程，可通过微信小程序自行申请，每月1—15日申报、当月认定、次月生效，报销无起付线，职工医保报销80%左右、居民医保70%左右，有效缓解慢特病患者长期用药压力。三是生育待遇暖心落实。职工医保产前检查限额2000元/产程、报销70%，住院分娩免起付线，生育津贴直达个人；居民医保产前检查限额1500元/产程、报销60%，住院分娩免起付线，切实降低生育成本。

  三、就医结算高效便捷 打造高效服务新速度

  一是“快给钱”结算改革提速。在保障基金安全前提下，将医药机构结算时间压缩至7个工作日，有效缓解机构资金压力，提升周转效率。二是异地就医服务全面升级。实现异地安置、临时外出、转诊、急诊等场景全覆盖，参保人可通过微信公众号线上办理异地备案，按本地比例享受待遇。临时外出就医三级医院住院起付线1750元，在职职工报销65%、退休67%；二级医院起付线1250元，在职报销70%、退休72%，转诊与急诊报销比例进一步提高。2025年以来，全市异地就医住院联网直接结算率达97.57%，结算8.7万人次，统筹结算总额6.62亿元，减少个人垫付6.47亿元，从根本上解决跨省就医“跑腿垫资”难题。三是线上结算覆盖更广。推动门诊统筹、慢特病、靶向药等异地就医直接结算，减少个人垫付41.3万人次，就医便捷度显著提升。

  四、经办服务创优争先 擦亮便民服务新名片

  一是优化服务流程。全面落实综合柜员制，实现“一窗受理、一窗办结”；28项政务服务事项全程在线办理，对接国家医保服务平台、微信小程序、个人及单位网厅，参保登记、关系转移、异地备案等实现“网上办、掌上办、跨省通办”。二是创新服务举措。推行“容缺办、减材料、减时限”，异地就医报销时限从20个工作日压缩至10个工作日以内；推进个人账户家庭共济、退休一件事、新生儿出生一件事等集成服务。组建政策解读团队，线上线下开展宣讲，提升政策知晓度。三是坚守服务一线。面对突发公共事件与极端天气，推行“不见面”经办，保障服务不停摆、不降效。四是服务成效显著。2025年经办总办件量582246件，其中自然人6294件、法人418695件；17项“好差评”业务办件478146件，评价9489件，好评率100%，获群众感谢信5封、锦旗10面，25篇民生材料被国家、省、市多级平台刊发，形成可复制推广的“营口经验”。

  五、基金监管智能精准 筑牢安全运行新防线

  一是建成智能监管平台。打造70平方米智能监管协调办公室，配置可视化设备，实时监控诊疗与费用结算数据。二是构建全链条监管体系。建立事前预警、事中拦截、事后追溯模式，事前提醒触发52万余次、有效拦截1.1万余次；依托三级审核机制，确认违规数据1.1万余条，扣款239万元。三是深化药品追溯监管。整治药品追溯码上传乱象，重复数从40余万条降至2000余条，推行“码上监管”，追溯稽核水平位居全省前列。四是基金运行平稳可控。2025年职工医保基金总收入28.97亿元、支出26.88亿元，滚存结余46.20亿元；居民医保基金收入11.93亿元、支出10.63亿元，滚存结余14.96亿元；全市平均住院费用、统筹人均费用较2024年分别下降5.22%、6.05%，医保结算比例提升4个百分点，目录内各等级医院结算比例位居全省前三。

  六、医共体改革纵深推进 构建基层医保新体系

  一是完成定点协议签订。2025年9月11日签订医共体补充协议，建立牵头医院+7家乡镇卫生院协同管理机制，推动资源与服务下沉。二是规范基金支付与结算。2025年10—12月实现打包付费，职工医保支出3129万元、居民医保支出2364万元；由牵头单位统一申报，医保部门按月结算，实现各类补助同步清算。三是强化一体化管理。落实总额预算、结余留用、考核挂钩机制，促进分级诊疗落地见效。

  七、村医定点全面铺开 实现医保服务村村通

  一是规范定点准入。严格执行“十统一”流程，将村卫生室纳入定点统一管理，实行乡镇卫生院一体化代管代签。二是目标稳步落地。截至2026年4月16日，全市行政村635个，村卫生室743家，乡镇卫生院下辖579家，已签订医保协议392家，完成率68%；贯标283家，完成率49%。三是强化动态管理。推进村卫生室门诊统筹定点，方便群众就近就医取药，实现医保服务村村通。