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  为加强长期护理保险失能等级评估管理，保障参保人合法权益，根据《国家医疗保障局关于印发〈长护险失能等级评估机构定点管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2024〕13号）等文件要求，起草了《黄金城 长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。本次公开征求意见时间为2025年7月14日至2025年8月13日。欢迎有关单位和各界人士通过邮件、信函等方式提出意见或建议。

  电子邮箱：[email protected]（请在邮件标题中注明“征求意见反馈”字样）。

  通讯地址：黄金城 沈阳市和平区太原北街2号黄金城-黄金城赌场-黄金城官网 待遇保障处收，邮政编码：110001（请在信封上注明“征求意见反馈”字样）。

  衷心感谢您对医疗保障工作的关心、支持和参与！

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  2025年7月14日

  黄金城 长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（征求意见稿）

 总 则

  第一条 为加强我省长期护理保险（以下简称长护险）失能等级评估机构定点管理，根据《国家医保局 财政部关于印发〈长护险失能等级评估管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2023〕29号）和《国家医疗保障局关于印发〈长护险失能等级评估机构定点管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2024〕13号）等文件规定，结合我省实际，制定本实施细则。

  第二条 本实施细则适用于我省长护险失能等级评估机构定点管理工作。

  第三条 坚持以人民为中心，遵循公平公正、规范透明、权责明晰、动态平衡的原则，不断提升定点管理效能，促进我省长护险失能等级评估行业有序发展，为参保人提供客观公正的评估服务。

  第四条 省级医疗保障行政部门负责制定评估机构定点管理实施细则；统筹地区医疗保障行政部门在申请受理、审核确定、协议订立、协议履行、协议解除等环节对统筹地区医疗保障经办机构、长护险定点评估机构（以下简称定点评估机构）等有关行为进行监督；统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点评估机构，签订评估服务协议，明确双方的责任、权利和义务，依协议进行管理。

  统筹地区医疗保障经办机构可将失能等级评估申请资料受理审核、协助评估、协助审核核查、费用初审及管理考核等工作委托具有资格的第三方机构承担，定点评估机构对第三方机构受委托开展的工作应当予以配合。

  第五条 长护险失能等级评估机构实行定点管理。定点评估机构是指纳入统筹地区长护险失能等级评估机构定点管理，依照有关规定对长护险参保人开展失能等级评估的机构。

  第六条 鼓励支持发展独立的评估机构。暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

  第二章 定点评估机构确定

  第七条 评估机构应具备专业性、稳定性、权威性。申请成为定点评估机构应同时具备以下基本条件：

  （一）已经依法登记注册，能够开展失能等级评估工作，正式运营至少3个月；

  （二）具备与评估工作相适应的专业化人员队伍，原则上应包含至少3名评估专家和3名评估员；

  （三）具有超过100平方米的固定办公场所，业务使用期限2年以上，配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和相应管理维护人员；

  （四）具备使用全国统一的医保信息平台长护险相关功能的条件；

  （五）具有符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；

  （六）符合法律法规规定的其他条件。

  第八条 评估机构可自愿向统筹地区医疗保障经办机构提出定点申请。统筹地区医疗保障经办机构受理申请后，应及时组织初步审核。对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当及时告知并说明理由。

  第九条 评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

  （一）采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的；

  （二）因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

  （三）因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

  （四）原评估机构因法定代表人、主要负责人或实际控制人违法违规导致解除协议，未满5年又成立新机构的；

  （五）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

  （六）隶属于同一法人或公司的机构同时承担长期护理服务工作的；

  （七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

  第十条 统筹地区医疗保障行政部门应综合人口密度、失能人员总体规模、评估行业发展实际、管理服务能力等因素，合理确定当地定点评估机构数量。

  第十一条 初步审核通过后，统筹地区医疗保障经办机构依托综合审核小组，采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织对申请机构进行综合审核。统筹地区医疗保障经办机构负责组建综合审核小组，人员由长护管理、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等领域专业人员构成。审核结果报同级医疗保障行政部门备案。审核通过的，应将其纳入拟签订评估服务协议评估机构名单，并向社会公示。审核未通过的，应告知其理由。

  第十二条 统筹地区医疗保障经办机构与通过审核、公示的评估机构，采取协商谈判形式自愿签订评估服务协议，并向同级医疗保障行政部门备案。统筹地区医疗保障经办机构与定点评估机构签订的服务协议有效期为1-3年，具体期限由统筹地区医疗保障经办机构确定。

  第十三条 统筹地区医疗保障经办机构应向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单。

  第十四条 定点评估机构退出机制。按照《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险定点失能等级评估机构服务协议范本（试行）〉〈长期护理保险定点护理服务机构服务协议范本（试行）〉的通知》规定执行。

  第三章  定点评估机构运行管理

  第十五条 统筹地区医疗保障经办机构应根据评估机构服务质量、区域覆盖范围等因素，按年度制定评估任务分配计划，并根据考核结果优先向综合考评好、服务质效优的机构倾斜。

  第十六条 定点评估机构应按照国家和省关于长护险失能等级评估标准相关规定开展失能等级评估工作。

  第十七条 现场评估可邀请长护险相关管理部门、行业协会和商业保险公司等第三方机构及相关专业人士共同参与。

  第十八条 评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。

  第十九条 评估员应具备以下基本条件：

  （一）具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

  （二）参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；

  （三）具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录；

  （四）不在统筹地区第三方机构或长护险定点服务机构任职（含兼职、挂职、多点执业）。

  第二十条 评估专家除须具备评估员第（二）项、第（三）项、第（四）项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等医疗领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。

  第二十一条 统筹地区医疗保障经办部门应建立评估人员库，完善档案制度，规范人员管理。定期组织考核，明确准入退出机制。

  第二十二条 统筹地区医疗保障经办部门应会同有关部门建立健全评估人员规范化培训机制，自行组织或探索委托第三方机构等组织做好评估人员培训，提升人员队伍专业化水平。

  第二十三条 评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作。与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

  第二十四条 定点评估机构应当遵守长护险有关政策规定，按照评估服务协议要求，严格履行评估服务协议，加强内部建设，优化服务，提升人员素质能力，强化质量控制，确保评估质量和评估结论准确性。

  第二十五条 定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。

  第二十六条 定点评估机构应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为。按规定组织评估人员参加业务培训，定期组织内部培训，确保评估人员熟悉长护险相关政策、掌握评估技能。

  第二十七条 定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等档案的留存归档，档案留存应不少于3年。评估服务协议期限届满或协议终止前应及时将完整档案移交统筹地区医疗保障经办机构。

  第二十八条 定点评估机构应建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。未经医疗保障经办机构书面同意，不得向任何机构或个人提供参保人员隐私信息（除法律有关规定的情形外）。

  第二十九条 定点评估机构应使用全国统一的医疗保障信息平台长护险失能等级评估相关功能模块和长护险信息业务编码，做好定点评估机构和评估人员编码信息动态维护工作。

  第三十条 定点评估机构应主动配合统筹地区医疗保障经办机构的日常检查、评估结论抽审、考核评价等工作，接受统筹地区医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

  第三十一条 定点评估机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区医疗保障经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。信息变更后，定点评估机构不符合本实施细则规定的，应当解除评估服务协议。

  第三十二条 定点评估机构应按规定在显著位置悬挂统一的《长护险失能等级定点评估机构》标牌，规格及样式由省级医疗保障经办部门统一制定。

  第四章 评估费用

  第三十三条 建立失能等级评估费用分担机制。建立失能等级评估费用由参保人员和长护险基金按比例分担，具体标准根据评估成本、工作绩效、基金运行等因素，由统筹地区医疗保障部门结合实际情况另行制定。失能等级评估费用包括初次评估费用、复评费用。

  第三十四条 费用返还。未实施评估的，评估费用应于20个工作日内予以退还。

  第三十五条 长护险基金支付的评估费用，由统筹地区医疗保障经办机构按月划拨不低于90%，其余作为履约质量保证金，于年终考核后结算。

  第三十六条 低保对象、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、低保边缘家庭及纳入监测范围的低收入人口所需个人承担的评估费用保障措施，由统筹地区医疗保障部门会同民政、农业农村等部门另行制定。

  第五章 监督管理

  第三十七条 统筹地区医疗保障行政部门对定点管理、协议履行、评估实施等进行监督，完善智能审核和监控规则，强化智能监管。统筹地区医疗保障经办机构加强对定点评估机构评估服务协议履行情况的日常核查，定期对定点评估机构作出的评估结论进行抽查。

  第三十八条 定点评估机构违反服务协议的，统筹地区医疗保障经办机构应通过对定点评估机构暂停或不予拨付评估费用、追回已支付的评估费用、要求定点机构按照协议约定支付违约金、中止相关责任方（人员）提供涉及长护险基金使用的相关服务、中止或解除服务协议等方式，依法依规予以处理。

  第三十九条 统筹地区医疗保障经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术等手段，组织对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的，应当按照评估服务协议及时处理。医疗保障经办机构作出中止或解除评估服务协议等处理时，要向同级医疗保障行政部门报备。

  第四十条 统筹地区医疗保障经办机构对评估机构协议履行、评估工作质量等情况开展绩效考核评价，重点将评估时效性、复评申请率、结论变动率、举报投诉处理情况、服务标准化等纳入考核范围，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。考核评价办法由统筹地区医疗保障行政部门制定。

  第四十一条 各级医疗保障行政部门通过实地检查、抽查、智能监控等方式，对定点评估机构评估行为和协议履行情况等进行监督，对同级医疗保障经办机构工作进行指导和监督。发现定点评估机构存在违约情形的，应当及时责令医疗保障经办机构按照评估服务协议处理。属于法律、法规和规章规定范畴的，由同级医疗保障行政部门依法给予行政处罚。涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。

  第四十二条 统筹地区医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督，畅通投诉举报渠道，及时发现问题并进行处理。

  第四十三条 定点评估机构及其工作人员、参保人发生违法违规行为造成基金损失的，属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由医疗保障行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。定点评估机构违反评估服务协议的，由医疗保障经办机构按协议约定处理。

  第四十四条 评估人员有下列行为之一的，不得从事失能等级评估工作，取消专家库资格。构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：

  （一）未按规定程序进行评估，且拒不改正的；

  （二）提供虚假信息、评估分值或评估意见的；

  （三）一个年度内被有效投诉3次及以上的；

  （四）非法收受评估对象及利益相关人财物的；

  （五）一年内本人参与出具的评估结论、复评结论与评估结论不一致超过3次的；

  （六）泄露评估对象个人信息的；

  （七）违反法律法规及相关规定的其他行为的。

  第六章 附 则

  第四十五条 依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估的，对有关机构的管理，参照本办法执行。逐步按照政府采购有关规定确定定点评估机构。

  第四十六条 各市可结合本实施细则细化具体内容，本实施细则由黄金城 负责解释。

  第四十七条 本实施细则自****年*月*日起实施，有效期*年。我省现行相关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准；本实施细则所涉及的内容，国家、省另有规定的，从其规定。