黄金城

  为规范我省长期护理保险经办服务管理工作，按照国家医疗保障局办公室印发的《长期护理保险经办规程（试行）》（医保办发〔2024〕22号）文件精神，省医疗保障局研究起草了《黄金城 长期护理保险经办规程（试行）》，现面向社会予以公示，公示时间为2025年12月31日至2026年1月7日。欢迎社会各界在公示期内，以电子邮件、信函等形式提出正式意见及理由，建议注明真实姓名、单位及联系方式，便于后续沟通反馈。​

  电子邮箱：[email protected]（请在邮件标题中注明“《黄金城 长期护理保险经办规程（试行）》意见反馈”字样）

  通讯地址：黄金城 沈阳市和平区太原北街2号黄金城-黄金城赌场-黄金城官网 待遇保障处收​

  邮政编码：110001（请在信封上注明“《黄金城 长期护理保险经办规程（试行）》意见反馈”字样）​

  衷心感谢您对医疗保障工作的关心、支持和参与！​

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  2025年12月31日

  关于印发《黄金城 长期护理保险经办规程（试行）》的通知

各市医疗保障局：

  为深入贯彻落实国家医疗保障局关于长期护理保险制度建设的工作部署，规范我省长期护理经办工作，提高经办管理服务效能，严格对标国家《长期护理保险经办规程（试行）》核心要求，紧密结合我省实际，依据《黄金城 建立长期护理保险制度实施方案》《黄金城 长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》《黄金城 长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》等文件规定，我们制定了《黄金城 长期护理保险经办规程（试行）》（以下简称《经办规程》），现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

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  年        月        日

  黄金城 长期护理保险经办规程（试行）

  第一章  总则

  第一条为规范黄金城 长期护理保险（以下简称“长护险”）经办工作，提高经办管理服务效能，保障参保人员合法权益，根据国家医疗保障局办公室印发的《长期护理保险经办规程（试行）》以及黄金城-黄金城赌场-黄金城官网 印发的《黄金城 建立长期护理保险制度实施方案》《黄金城 长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》《黄金城 长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》等有关文件规定，制定本规程。

  第二条本规程适用于黄金城 内实施长期护理保险制度的地区。探索推进省内异地长期居住人员（以下简称“省内异地长居人员”）在参保地及居住地涉及的相关业务办理。

  第三条坚持依法依规、联动配合、便民高效的原则，确保长护险经办工作有序开展，保障参保人员权益公平公正，提升整体服务质量。

  第四条省级医疗保障经办机构负责全省长护险经办工作的统筹指导，各统筹地区可根据实际情况制定本地规程。各统筹地区医疗保障经办机构负责具体经办工作，包括定点评估机构和定点护理服务机构协议管理、核查考核、费用审核结算、信息系统建设以及对第三方经办机构的考核管理等。

  第五条统筹地区医疗保障经办机构应规范服务管理行为，加强基金管理，强化审核核查，健全内控制度，明确岗位职责，建立风险防控机制。

  第二章  参保登记

  第六条黄金城 各统筹地区内参加职工基本医疗保险（含在职职工、灵活就业及退休人员）和城乡居民基本医疗保险的人员，均可纳入长护险参保范围。各统筹地区应结合本地经济发展水平，基金筹资情况等因素，可从参加职工基本医疗保险人员起步，逐步将非就业人员纳入保障范围。

  第七条参保登记、参保信息变更登记流程如下：

  （一）参保登记

  1.参保：职工医保参保人员由所在单位统一办理参保登记手续；灵活就业及城乡居民可通过线上（国家医保服务APP的地方专区）或线下（参保地医疗保障经办机构窗口）办理参保登记。

  2.中断：参保人员因转出参保地、重复参保等原因需要停保的，由本人或其家属、单位及时向医疗保障经办机构申请办理停保手续，医疗保障经办机构核实后，中断其长护险参保关系。

  3.终止：参保人员因死亡等原因需要终止参保的，由本人或其家属、单位及时向医疗保障经办机构申请办理停保手续，医疗保障经办机构核实后，终止其长护险参保关系。

  （二）信息变更：参保人员姓名、身份证号、联系方式、参保类型等信息发生变更时，应携带相关证明材料到医疗保障经办机构办理信息变更手续，也可通过线上平台自助办理。

  探索开展省内长护险关系转移接续，凡已参加黄金城 长护险的参保人员，因户籍迁移、常住地变更、就业单位变动等原因省内跨统筹区转移长护险关系的，应在中断原参保地长护险缴费后，凭本人身份证、社会保障卡（或医保电子凭证），通过线上渠道或向已开展长护险工作的转入地医保经办机构提交转移接续申请；转入地医保经办机构应在收到申请后与转出地完成参保信息校验，转入地在收到转出地相关参保缴费信息后，办理接入并及时更新参保记录。参保人员在原参保地已通过失能等级评估且结果在有效期内的，转入地应予以互认，不得要求重复评估；对转移接续期间中断缴费的，需按转入地政策补缴费用或重新申请失能等级评估。落实国家跨省关系转移接续及跨省结算等相关要求。

  18周岁以下人员跟随父母或其他法定抚养人参保时，由各统筹地区医保经办机构在参保登记环节明确标注“随抚养人参保（不单独筹资）”，并同步关闭该类人员的缴费数据生成指令，无需向税务部门推送其参保信息；若法定抚养人未参保或缴费异常，医保经办机构需及时调整18周岁以下人员的长护险参保关联状态，确保其参保资格与抚养人缴费状态联动核验。

  第三章  缴费管理

  第八条各统筹地区可结合本地当年缴费标准实际情况，在省级规定的缴费标准范围内确定具体缴费金额。长期护理保险与基本医疗保险实行同步缴费。

  第九条参保人员缴费周期：

  （一）按单位参保类型缴费：按月缴费，随基本医疗保险费一同缴纳,达到退休年龄后仍继续缴费。个人缴费部分，原则上按月从个人账户扣缴。扩大职工医保个人账户使用范围，可以用于本人及近亲属（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加长期护理保险的个人缴费。

  （二）城乡居民医保参保人员：城乡居民长期护理保险实行年度集中征缴，缴费时间与城乡居民基本医疗保险征缴日期保持一致。

  第四章  失能评估

  第十条失能评估申请及受理审核流程如下：

  （一）业务申请：申请人（失能人员本人、其监护人或代理人）自愿向统筹地区提出评估申请。对于评估有效期满再次申请的可通过线下、线上平台提交申请。申请受理部门应做好系统录入工作及存档工作。

  （二）申请材料：申请人需提供有效身份证件或参保凭证、《长期护理失能等级自评表》、《长期护理失能等级评估申请表》，有就诊记录的，应提供住院病历、门诊诊断证明等相关佐证材料。

  有下列情形的，不予受理失能等级评估申请，并做好一次性告知工作：

  1.未参加长期护理保险的；

  2.失能状态不满6个月的；

  3.申报材料不全或提供虚假材料的；

  4.其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。

  （三）评估受理：

  1.受理渠道：统筹地区应建立方便群众办事的多元化线上、线下申请受理渠道，能够通过线上获取的，可不要求参保人员线下提供。

  2.审核反馈：统筹地区在收到申请材料后，应及时对申请材料进行审核，材料齐全、符合要求的，即刻受理并将申请信息（含医疗机构住院病历、诊断书等相关资料）流转至定点评估机构；材料不全或不符合要求的，一次性清晰、明确告知补充或更正内容。对于申请材料存在疑义的，可通过调查走访的方式进一步核实，自受理之日起5个工作日内告知审核结果。

  第十一条失能评估流程如下：

  （一）评估机构选定原则：运行起步期，由统筹地区医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）按100%平均摊派，遵循“就近优先、随机匹配”原则，从定点评估机构中随机抽取确定评估机构并线上通知；运行平稳后，采取年度分配制度，即“20%奖励制派单（依据绩效考核情况）+80%平均摊派（按“就近优先、随机匹配”原则）”模式，从定点评估机构中随机抽取确定评估机构，并线上通知评估机构。

  （二）评估机构协调安排：定点评估机构在收到申请信息后，应在15个工作日内完成评估工作安排，其中包括确定评估人员。按照规定，现场评估人员不得少于2人，须安排1名评估专家与1名评估员共同上门。

  评估人员须符合《黄金城 长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》，以下简称（《评估机构实施细则（试行）》）的指定条件，经专业培训合格，持有相关资质证明（含评估专家职称证书、评估员培训合格证明），且无未按规定程序评估且拒不改正、未执行利益冲突回避制度、隐瞒在长期护理服务机构兼职获利及其他违反法律法规和相关规定等行为的，方可开展失能等级评估工作。

  评估人员包括评估专家和评估员。评估专家负责开展现场评估并提出评估结论。评估专家依据《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》结合护理服务需求提出护理服务计划建议。同时，评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。现场评估过程允许长护险相关管理部门、行业协会等第三方机构及相关专业人士共同参与。

  （三）评估专家选定原则

  定点评估机构在收到派单信息后，按照随机抽取的方式确定评估专家，各统筹区医疗保障行政部门应探索建立专家库，专家库的入库、考核、退出的具体管理办法由各统筹区医疗保障部门制定，确保评估专家选取的随机性与公正性，以保障评估工作的客观与公平。评估机构严格执行国家统一确定的失能评估标准。

  （四）评估专家确认及准备

  1.评估专家确认：评估专家收到通知后，在2个工作日内向评估机构反馈是否能够按时参与评估。

  2.评估准备工作：评估专家查看评估对象的住院病历、诊断书等相关资料；准备上门评估所需的医疗检测设备，如血压计、血糖仪、听诊器、记录工具等；做好《长期护理失能等级评估表》（以下简称《评估表》）填报工作。

  （五）现场评估​

  1.评估专家应在确认参与评估的2个工作日内完成上门评估工作。若因参保人原因（如参保人一直住院等情况）导致无法在规定时间内进行失能评估工作，评估机构应以书面形式向统筹地区医保经办机构（或委托的第三方经办机构）提交逾期未开展评估原因。​

  2.评估人员按照统一的失能评估标准，对申请人的日常生活活动能力、认知能力、精神状态等进行全面评估，并填写《评估表》。评估过程全程录音录像，留存备查。

  第十二条评估专家依据现场采集信息，完成《评估表》填写后，经初步认定参保人员符合长护险待遇享受条件的，应于公示前（尚未形成最终评估结论），同步填写《长期护理保险护理服务建议表》（以下简称《护理服务建议表》），针对参保人员的失能状况提出个性化护理服务建议。

  评估结束后3个工作日内，由定点评估机构将《护理服务建议表》一式三份分别存档及流转：一份评估机构自行保存；一份由统筹地区医保经办机构（或委托的第三方经办机构）存档，用于监管护理服务匹配与基金支付；一份交予护理服务机构，作为其提供护理服务的参考依据。

  第十三条现场评估人员能够直接提出评估结论的，由现场评估人员直接提出评估结论；现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，于2个工作日内提出评估结论，评估结论应注明失能待遇等级，评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认。

  第十四条符合待遇享受条件的评估结论，应当在一定范围内公示，公示期为5日并接受社会监督。第三人对评估结论有异议的，可在公示期内向医疗保障经办机构实名反映情况。反映情况属实的，由医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）组织“稽核复评”。

  不符合待遇享受条件的，或符合待遇享受条件经公示无异议的，定点评估机构出具《长期护理失能等级评估结论书》（以下简称《评估结论书》）。原则上《评估结论书》由医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构），在申请受理之日起30个工作日内向评估对象或其监护人、委托代理人送达。

  评估对象或其监护人、委托代理人对失能等级评估结论有异议的，可在接到评估结论通知之日起10个工作日内，向本统筹区医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）提出“复评”申请。“复评”及“稽核复评”原则上有不少于2名评估专家参加，参加初次评估的定点评估机构和评估人员须回避，结论作为最终结论，确定申请人是否符合长护险待遇享受条件。重度失能等级评估结论有效期一般不超过2年。

  第十五条参保人员失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）申请状态变更评估。评估有效期届满60日前，医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）应组织评估机构对需继续享受长护险待遇的参保人员进行定期复评。医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）通过抽查监督等途径，发现参保人员当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）应当组织重新评估。评估流程同上。

  第十六条失能评估费用按照各统筹区规定执行，应由个人负担的部分由参保人员直接结算；应由长护险基金支付部分，由统筹地区经办机构定期结算。

  第五章  评估机构协议管理

  第十七条长护险失能等级评估机构按照《评估机构实施细则（试行）》实行定点管理。统筹地区医疗保障部门按照政策法规相关要求，根据本地参保人员数量、区域面积、人口分布密度、失能人员总体规模、评估行业发展实际等因素，合理确定评估机构数量。医疗保障经办机构负责确定定点评估机构，签订评估服务协议，并依协议进行管理。鼓励支持发展独立的评估机构。暂不具备实施条件的，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡。

  第十八条申请成为定点的评估机构，应具备《评估机构实施细则（试行）》规定的相应的资质和条件，主要包括依法登记注册、正式运营时间、具有固定的经营场所、业务用房使用期限、信息化软硬件和服务设施、配备符合要求的评估人员、建立健全内部管理制度等；不得同时承担长期护理服务或长护险经办工作，以及其他不予受理定点评估机构申请的情形。

  第十九条定点评估机构确定流程如下：

  （一）受理申请。

  评估机构自愿向统筹地区医疗保障经办机构提出定点申请，并按照《评估机构实施细则（试行）》规定，提交完整真实的申请材料。统筹地区医疗保障经办机构受理申请后，应及时组织初审。对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当告知并说明理由。申请机构应当自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。

  （二）综合审核。

  初审通过后，统筹地区医疗保障经办机构采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织对申请机构进行综合审核。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，评估机构补充材料时间不计入审核期限。审核小组成员由长护管理、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成。

  审核结果分为合格和不合格。统筹地区医疗保障经办机构应将审核结果向同级医疗保障行政部门备案。审核合格的，应将其纳入拟签订协议的评估机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。审核不合格的，应告知其理由，提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，12个月内不得再次申请。

  （三）协商谈判。

  统筹地区医疗保障经办机构与审核合格且通过公示的评估机构协商谈判，达成一致的，由统筹地区医疗保障经办机构与评估机构签订评估服务协议并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订协议的，协议期一般为1年；续约的，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，最长不超过3年。定点评估机构实施动态管理，确保评估工作规范、公正。

  （四）社会公布。

  统筹地区医疗保障经办机构应向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单。

  第二十条定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制；定点评估机构应建立人员管理制度，加强日常管理，规范评估工作行为；定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等资料的留存归档。定点评估机构应在评估服务协议期限届满或协议终止前，将完整评估档案移交统筹区医疗保障经办机构。

  第二十一条定点评估机构应配合统筹地区医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）的日常检查、评估结论抽查、考核评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。

  第二十二条定点评估机构应在显著位置悬挂统一的“长期护理保险定点评估机构”标识。标识规格为600mm(长)*400mm(宽)，表面为弧形，中间厚40mm，两边厚20mm，材质为白钢拉丝(详见附件)。各统筹地区不得改变标识图案、颜色和比例。标识落款单位为与定点评估机构签订服务协议的市级医疗保障事务服务中心。同时，定点评估机构的评估人员工牌、服务服装、上门评估工具包应印有医保标识。长护险政策宣传海报、评估流程公示栏等载体也需包含医保标识，确保群众清晰识别。

  第六章  护理服务

  第二十三条长护险护理服务机构（以下简称“长护服务机构”）提供的服务类型主要包括居家护理、社区护理和机构护理。

  （一）居家护理，是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。

  （二）社区护理，是指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便的长期护理服务。

  提供居家护理服务的定点长护服务机构，应配备专业护理服务团队（人员总数不少于10人，执业医师、护士、长期照护师、医疗护理员等专业护理护理服务人员不少于5人），各类护理人员与重度失能人员数量之比不低于1:6；具备医疗资质的，医护人员不少于2人。提供社区护理服务的定点长护服务机构，各项要求不低于居家护理标准，且床位数量不少于10张、床均面积不少于6平方米，各类护理人员与申请承接重度失能参保人员数量之比不低于1:3。

  （三）机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。

  提供机构护理服务的定点长护服务机构，应在相对独立区域设置长期护理服务专区，床位数量不少于20张、床均面积不少于6平方米；护理人员与服务专区床位数之比不低于1：5，与申请承接重度失能参保人员数量之比不低于1:3，专业护理人员占全部护理人员比例不少于20%；具备医疗资质的，医师和护士（师）各不少于2人。长期护理服务能力在100（含）人以上的，应成立长护管理内设工作机构并配备专职管理人员（不少于3人）。

  第二十四条符合待遇享受条件的参保人员，由其本人或监护人、委托代理人根据失能等级和实际需求，自主选择居家护理、社区护理或机构护理等服务方式。

  选择社区护理或机构护理服务方式的参保人员可自主选择服务机构。选择居家护理服务方式的参保人员，由医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）按照“就近优先、随机匹配”的原则进行派单。起步阶段暂按“就近优先、公平派单”原则，从本统筹区规定区域内的定点长护服务机构中确定服务机构。运行平稳、定点机构考核机制健全后，逐步推行年度分配制度，即“20%奖励制派单（根据绩效考核情况）+80%平均摊派”。

  服务对象如对选定的定点服务机构不满意，可申请更换：因服务质量未达协议标准（如护理时长不足、服务态度恶劣等），可向医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）提交书面投诉并附相关证据（录音、影像等），经核实后10个工作日内重新更换定点服务机构；因个人需求变更（如居住地迁移），可持有效证明材料（本人或监护人的房产证、租房合同等）申请，医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）自受理之日起5个工作日内完成更换。定点服务机构变更方式，按照各统筹区规定执行。

  第二十五条长护专员在接收到参保人员失能评估结论的3个工作日内,结合评估专家提出的护理服务建议并根据参保人员的失能情况、家庭护理需求、个性化健康状况及护理资源可及性等因素，为其制定个性化的护理服务计划，明确服务内容、服务时间、服务频次、护理人员安排等。填写《长期护理保险护理服务计划表》（以下简称《护理服务计划表》）。《护理服务计划表》需经第三方经办机构内部审核并由参保人员或其监护人、委托代理人签字确认。

  服务过程中，如参保人员病情变化、个人需求改变等，可及时申请变更服务计划；如参保人员住院、死亡、失能状态改善、长期到统筹区外居住等不再符合待遇享受条件或主动放弃护理服务的，定点护理服务机构应及时终止服务，并向医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）备案。

  第二十六条定点护理服务机构合理服务、合理收费，严格执行《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，优先使用目录内项目服务。提供目录外服务需事先征得参保人员或其监护人、委托代理人书面同意，保障参保人员知情权和选择权。

  参保人员在享受护理服务前应由本人或其监护人、委托代理人主动表明参保身份，出示有效身份证件或参保凭证，遵守护理服务的有关流程和规范。

  第二十七条长期护理服务费按照各统筹区规定执行，应由个人负担的部分由参保人员直接结算；应由长护险基金支付部分，由统筹地区经办机构定期结算。

  第七章  长护服务机构协议管理

  第二十八条定点管理长护服务机构按照《黄金城 长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）》，（以下简称《服务机构实施细则（试行）》）规定，实行定点管理。统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点长护服务机构，签订长护协议，并依协议进行管理。

  第二十九条符合《服务机构实施细则（试行）》规定的证照、场地、人员等申请条件且无不予受理定点申请情形的养老机构、医疗机构或者其他服务机构，可自愿向统筹地区医疗保障经办机构申请成为定点长护服务机构。

  第三十条定点长护服务机构确定流程如下：

  （一）受理申请。

  长护服务机构提出定点申请，统筹地区医疗保障经办机构应及时受理并组织对申请材料进行形式审查。对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当告知并说明理由。申请机构应当自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。

  （二）综合审核。

  形式审查通过后，统筹地区医疗保障经办机构应当通过书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织开展综合审核。审核小组成员由长护管理、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，审核小组成员人数不少于5人且为单数。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，长护服务机构补充材料的时间不计入审核期限。

  按照《服务机构实施细则（试行）》规定的审核内容进行审核，审核结果分为合格和不合格。统筹地区医疗保障经办机构应当将审核结果报同级医疗保障行政部门备案。对审核合格的，将其纳入拟签订协议的长护服务机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。对审核不合格的，应当告知其理由，并提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，12个月内不得再次申请。

  新增定点长护服务机构（站点）应当按相应准入要求申请定点管理。

  （三）协商谈判。

  统筹地区医疗保障经办机构与审核合格且通过公示的长护服务机构协商谈判，达成一致的，由统筹地区医疗保障经办机构与长护服务机构签订长护协议并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订协议的，协议期一般为1年；协议续签由定点长护服务机构提前3个月向统筹区医疗保障经办机构提出申请，可根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，续签协议期限原则上不超过经营用房租赁合同有效期，不足1年按1年计，最长不超过3年。

      （四）社会公布。

  统筹地区医疗保障经办机构应当向社会公布签订长护协议的定点长护服务机构信息，包括机构名称、法定代表人、机构性质、地址、联系电话、服务类型等信息，供参保人员或其监护人、委托代理人选择。

  第三十一条定点长护服务机构应当建立与长护险要求相适应的内部管理制度，并配备专（兼）职管理人员。定点长护服务机构应当建立护理服务人员动态管理机制和工作质量考核评价体系，实行实名制管理，强化护理服务人员技能培训，规范护理服务行为，提高服务质量。

  第三十二条定点长护服务机构应当配合统筹地区医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）开展长护险费用审核、服务质量检查、绩效考核等工作，及时向医疗保障部门提供长护险基金使用监督管理及协议管理的所需信息。

  第三十三条定点长护服务机构应按规定在显著位置悬挂统一的“长期护理保险定点服务机构”标识。标识规格为600mm(长)*400mm(宽)，表面为弧形，中间厚40mm，两边厚20mm，材质为白钢拉丝(详见附件)。各统筹地区不得改变标识图案、颜色和比例。标识落款单位为与定点护理服务机构签订服务协议的市级医疗保障事务服务中心。同时，护理人员工牌、服务服装、服务工具包应印有医保标识。长护险服务项目公示、政策宣传手册等载体需包含医保标识，确保群众清晰识别。

  第三十四条定点长护服务机构名称、法定代表人、注册地址、服务类型、收费价格等重大信息发生变更的，应当自有关部门批准或备案之日起30个工作日内，向统筹地区医疗保障经办机构提交变更申请及相关证明材料；一般信息变更应及时告知。定点长护服务机构因违法违规被调查、处理期间不得申请信息变更。法定代表人因非上级机关任免、非丧失民事行为能力原因发生变更的，需参照定点申请流程重新申请定点管理。

  第八章  基金管理

  第三十五条统筹地区医疗保障经办机构提供长护险服务，负责长护险参保、个人权益记录、待遇给付等工作，实行“一人一档”管理。

  第三十六条财政部门、税务部门、医保部门对长护险基金均做到单独建账，独立核算，独立计息，专款专用。长护险基金应及时足额存入社会保险基金财政专户，实行“收支两条线”管理。

  第三十七条统筹地区医疗保障经办机构根据上年度基金收支情况，本年度预算执行情况、参保人数、缴费标准、待遇水平，下一年度经济社会发展水平及长护险工作计划等因素合理编制下一年度长护险基金预决算草案，做好长护险基金预算管理相关工作。保费收入预决算草案由经办机构会同税务机关编制。

  第三十八条统筹地区医疗保障经办机构通过智能审核、实时监控等方式及时审核长护服务费用，做好结算申报、费用初审、费用复核、费用拨付等工作，具体流程如下：

  （一）结算申报。

  定点评估机构应按要求及时传输评估费用清单，并对其真实性负责。定点长护服务机构应按要求及时传输护理服务清单、服务项目费用结算明细、护理人员等信息，并对其真实性负责。

  （二）费用初审。

  初审人员对评估费用、长护服务费用进行初审，并提出结算建议。对申报费用经审查核实违规的，不予支付。

  （三）费用复核。

  复核人员负责对拟结算的评估费用、长护服务费用进行复核。

  （四）基金拨付。

  审核通过后，按照协议约定及时足额向定点评估机构和定点护理服务机构拨付长护险基金。

  第三十九条统筹地区医疗保障经办机构应建立基金管理运行分析制度，定期对基金收支及使用情况进行统计分析。

  第四十条统筹地区医疗保障经办机构应当建立健全内部控制制度，明确对定点评估机构和定点长护服务机构的确定、费用审核、结算拨付等岗位责任，建立完善风险防控机制。创新基金管理手段，完善举报投诉、信息披露渠道，防范基金风险，接受各方监督，确保基金安全。

  第四十一条统筹地区医疗保障经办机构应当落实长护险支付政策，强化基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核相关费用，及时拨付符合规定的长护险费用。

  第九章  审核核查

  第四十二条统筹地区医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）结合质量管理、投诉举报等情况，对定点评估机构、定点长护服务机构及有关人员等履约情况开展日常巡查、随机抽查、智能监控、绩效考核等；对评估结果及服务质量进行定期抽查。

  通过建立信息化监控系统，对定点机构的服务行为进行实时监测，如评估流程、护理计划、服务频次、服务时长、服务记录、床位使用、档案留存、收费范围及价格等。

  对参保人员享受医保待遇情况等实施核查，持续提升智能化核查水平。同时，定期收集参保人员及家属的反馈，对定点机构的服务质量进行评价，确保机构按协议提供服务。

  第四十三条违规行为处理及责任追究规定：

  （一）对定点机构及相关人员的处理：定点评估机构和定点长护服务机构存在提供虚假评估报告、骗取基金、服务质量不达标等违规行为的，统筹地区医疗保障经办机构应按照服务协议约定，根据违规行为性质、违规金额、社会影响等，采取追回违规费用、罚收违约金、暂停结算、解除服务协议等措施进行处理；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；涉及其他部门职责的，移交相关部门。

  造成长护险基金重大损失或其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事长护险定点评估机构和定点长护服务机构管理活动。对有关人员予以暂停3个月至12个月长护险基金支付资格；情节严重的，限制其1年至3年从事长护险失能等级评估和护理服务工作。

  （二）对参保人员的处理：参保人员存在骗取长护险待遇、提供虚假材料等违规行为的，医疗保障部门应采取暂停、取消待遇享受、追回违规支付的费用等措施，并将有关参保人员违规信息推送至统筹地区长护险定点评估机构和定点长护服务机构，视情节告知所在街道、村（居）委。涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。

  （三）对医保经办机构工作人员的处理：医疗保障经办机构工作人员在长护险经办工作中存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为的，依法追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

  第四十四条因各种原因导致服务协议关系中止或解除的，医疗保障经办机构应按有关规定进行处理，并向同级医疗保障行政部门备案。涉及暂停或不予拨付费用、中止协议的机构，限制从业的相关人员，以及暂停、取消待遇的参保人员，应期满后向统筹地区医疗保障经办机构重新提出申请，经审核通过后予以恢复长护险基金使用资格。

  第四十五条统筹地区医疗保障经办机构应加强对长护险基金的运行监测，通过大数据分析、智能审核等手段开展异常数据筛查。建立健全内部管理制度，加强对基金收支、使用、管理等环节的监督检查，确保基金安全规范运行。

  第十章  信息化管理

  第四十六条国家医疗保障部门统筹负责长期护理保险信息化建设，长护险功能模块包含资金筹集、失能评估、护理服务提供、待遇支付、经办管理、审核核查、数据统计等功能。各级医保部门应依托全国统一的医保信息平台，按照已有功能应用尽用、定制开发最小必须、差异需求国家审核的原则，开展落地应用。

  省级信息化建设依托全国统一的医保信息平台长护险子系统，实现医保经办机构、第三方经办机构经办业务端的业务服务、机构管理、监测分析三大功能；评估和护理机构端实现失能评估机构、护理服务机构的失能评估机构评估任务执行、日常管理、评估费用申报，以及护理服务机构服务提供、日常管理、服务费用申报等功能；公共服务端实现参保人员通过国家医保服务APP和地方专区等渠道实现部分业务的线上申请、办理及查询。市级医保部门应强化全国统一的医保信息平台长护险功能模块应用，做好本地化部署应用。

  探索与人社、卫健、民政等行业管理部门相关信息系统互联互通、信息共享等工作。

  未完成长护险功能模块建设的地区，必须使用全国统一医保信息平台提供的功能模块，不得以任何形式和理由重复建设。

  第四十七条定点评估机构、定点长护服务机构应加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台长护险功能模块联通，并按规定及时全面准确向长护险信息系统传送审核和结算所需的全量数据信息。动态更新数据，确保真实有效。

  第四十八条定点评估机构、定点长护服务机构应强化全国统一的医保信息平台长护险子系统功能模块应用，做好机构、人员等编码信息动态维护和贯标应用。

  第四十九条统筹地区医疗保障经办机构应建立系统用户管理制度，明确不同岗位的权限内容，专岗专权；对于系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。

  第五十条定点评估机构、定点长护服务机构应建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制信息使用范围，确保信息安全。应建立数据安全和信息保密制度，加强数据安全培训管理，做好数据隔离、脱敏、加密工作，严格把控数据传输、使用、储存等环节的安全性，不得将长护险相关数据、信息用于商业用途，防止参保人员敏感信息滥用和外泄，切实保障参保人员信息安全。

  第五十一条各级医保部门持续推进全国统一的医保信息平台长护险子系统功能模块适老化改造等优化完善工作，提供大字体、大图标、简约菜单、语音视频辅助、风险预警提示等服务，方便参保群众使用。

  第五十二条统筹地区医疗保障经办机构建立完善的档案管理制度，包括但不限于档案的归集、存放、整理、查阅、维护等。档案资料应真实、准确、完整，不得伪造、变造、隐匿、涂改等。统筹地区医疗保障经办机构（或委托的第三方经办机构）按照档案管理要求妥善保存档案资料，留档备查。

  第五十三条统筹地区医疗保障经办机构根据实际情况探索建立长护险电子档案管理制度，规范长护险业务电子文件归档，提升管理效率。

  第五十四条统筹地区医疗保障经办机构根据实际情况探索建立长护险“一人一档”数据库。结合医保信息平台参保人员基础信息和参保信息，补充失能评估、护理计划、参保人状态等信息，逐步建立享受长护险待遇人员“一人一档”数据库，提升精细化管理水平。

  第五十五条严格按规定程序向内外提供需查（借）阅的档案，及时办理查（借）阅登记手续。所有接触档案的人员对载有客户信息的原始资料、复印资料、电子文档及其他形式的资料均要注意保密，无关人员不得接触档案，禁止任何形式的资料外泄。

  第十一章  社会参与

  第五十六条统筹地区医疗保障经办机构按政策法规相关要求通过公开招标等方式选择第三方经办机构等社会力量参与长护险经办服务。由统筹地区医疗保障经办机构与第三方经办机构签订合同，明确服务内容、责任、考核等，构建政府主导、社会力量参与的经办服务体系，提升服务效能。

  第五十七条统筹地区医疗保障经办机构具体确定第三方经办机构时，应充分考虑服务费报价、经营状况、风险评级、项目经验、团队建设、系统支撑能力以及经办服务方案等情况，确保引入的第三方经办机构具备专业能力和服务水平，能够有效协助开展长护险相关工作。

  第五十八条在统筹地区医疗保障经办机构指导下，第三方经办机构协助开展以下业务：

  （一）政策宣传与咨询、投诉举报线索受理；

  （二）配合开展失能等级评估申请受理及材料审核工作；

  （三）参与失能评估和护理需求评估工作。派长护专员监督现场评估实施，并结合护理服务建议，与定点长护服务机构和参保人员或其监护人、委托代理人沟通协调，形成护理服务计划；

  （四）协助开展失能等级评估机构和长护服务机构定点申请受理、材料初审、综合审核、人员资质数量检查以及失能评估费用、护理服务费用初审等事务性工作；

  （五）协助做好对定点评估机构和定点长护服务机构的日常检查、失能等级评估结论、参保人员失能状态抽查、服务质量检查等工作；

  （六）协助开展失能等级复评与稽核复评、重新评估等工作；

  （七）协助做好信息系统运维及使用和档案管理工作；

  （八）协助做好相关业务培训及合同约定的其他工作。

  第五十九条统筹地区医疗保障经办机构应综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素合理确定第三方经办机构的服务费，并按规定从长护险基金中支付。

  第六十条第三方经办机构应设置与长护险经办服务相适应的组织架构，根据需要合理配置人员、科学设置服务岗位、统一规范服务场所设施和服务规程。应建立内部控制管理制度，明确工作人员岗位权限，加强人员管理、考核和培训。应建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。

  第六十一条统筹地区医疗保障经办机构对第三方经办机构合同履行、服务质量等情况开展考核评价，考核结果与经办服务费支付、合同续签、参与资格等挂钩，强化第三方经办机构激励约束和绩效管理。

  第十二章  附则

  第六十二条长护专员是指熟知失能等级评估及护理服务专业知识的第三方经办机构工作人员，主要职责包括熟悉参保人员基本情况，全程参与参保人员失能等级评估、护理服务计划制定及调整等。

  第六十三条本规程自印发之日起施行，由黄金城-黄金城赌场-黄金城官网 负责解释。新建制地区起步阶段，可根据本地实际运行情况，适当延长业务办理时限，确保经办服务规范有序落地。已开展长护险的试点地区，要设立过渡期，逐步统一至本规程，保障政策平稳过渡。国家和省另有规定的，依有关规定执行并适时完善本规程。

  附件

  长期护理保险定点评估机构及长期护理保险定点服务机构